推动医疗机构和监管部门数据连通 事前监管最为关键

　　医保基金监管拟纳入社会信用体系专家建议 

　　推动医疗机构和监管部门数据连通

　　核心阅读

　　目前我国医疗事业的数据建设还处于起步阶段，医疗机构和监管部门往往各自为政，缺乏沟通协调与信息共享，无法对这些数据进行有效利用。

　　建议加强数据管理和数据建设，对现有的医疗数据和医保数据进行整合，推动各医疗机构和监管部门的数据分享和连通，真正实现监管全覆盖，提升监管实效。

　　□　本报记者 侯建斌

　　“绝不让医保基金成为新的唐僧肉。”这是国家医保局今年两会期间作出的公开承诺。国家医保局局长胡静林指出，2019年，将把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事，严厉查处医保系统内部骗保。

　　近年来，随着参保覆盖率越来越大，医疗机构、零售药店和社会资本越来越多地加入到医保领域，各类欺诈套取、骗取医疗保障基金的行为集中凸显，不仅严重影响了医保基金安全，还损害了人民群众的利益。

　　如今，这一医保基金使用领域乱象有望得以扭转。近日，由国家医疗保障局起草的《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)向社会公开征求意见。

　　《征求意见稿》拟对监管机构、监管方式、监管内容等作出规定。《征求意见稿》进一步明确，将采取公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施，对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。

　　业内人士认为，《征求意见稿》的公布，意味着我国首部医保基金监管方面的法规即将出台，这将填补我国医保基金监管领域的制度空白。

　　监管形势不容乐观

　　2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。按照党和国家机构改革方案要求，新组建的国家医疗保障局将承担监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等多项职能。

　　组建后的医保局动作频频。2018年9月，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

　　2019年1月25日，国家医保局通报首批8起欺诈骗取医保基金典型案例。其中包括虚假、诱导住院，串换药品等方式骗取医保基金。

　　随后不久，国家医保局通报第二批8起欺诈骗保典型案例：北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案、上海市白茅岭医院骗取医保基金案、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案、贵州省黔东南红州儿童医院骗取医保基金案等纷纷在列。

　　“对医保基金的监管不容乐观。”在北京大学医学人文学院卫生法学教授王岳看来，国家虽然加大了对骗保行为的查处力度，开展了相关专项行动，但当前医保基金的监管形势较为严峻，《征求意见稿》正是在这样的背景下应运而生。

　　王岳告诉记者，意见稿的亮点之一便是将医疗保障领域信用管理工作纳入社会信用体系，并将违反条例的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，进行信用联合惩戒，显然是加大了惩罚力度，必将让骗保者付出惨重代价。

　　但要真正发挥信用惩戒效果，在北京中医药大学法律系医药卫生法学副教授邓勇看来，一方面要完善失信联合惩戒制度，通过失信名单公布、限制高消费等措施，对失信者形成合围之势，使失信者寸步难行；另一方面，要加大失信惩戒力度，让守信者受益，失信者受损，确保失信成本远高于失信收益，让失信者无利可图。此外，还要积极构建“不愿失信、不能失信、不敢失信”的体制机制。

　　事前监管最为关键

　　记者注意到，《征求意见稿》明确了各级政府医疗保障基金监管责任，各级政府组建医疗保障行政部门和其他有关部门在医疗保障基金使用监管中的职责分工，同时明确了医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、纳入协议管理的定点医疗机构执业医师以及参保人员及医疗救助对象在医疗保障基金使用时的义务。

　　监管方式上，采用多种检查方式，规定信息报告制度，构建智能监控体系，对医疗保障基金使用进行监督等。

　　“建议确立事前、事中、事后相衔接的全方位监管体系，其中，事前防范是最关键的环节。”邓勇告诉记者，不论在事中、事后对违法者处以多么严厉处罚，都无法改变医疗保障基金使用秩序被破坏的事实，也无法从源头上减少甚至杜绝违法违规现象发生，同时追究违法违规行为会耗费大量社会资源。

　　为此，邓勇建议，通过事前制定完善的管理制度，加强宣传教育，提高医疗保障基金使用参与各方合理合法使用医疗保障基金认识，能够从源头上有效保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

　　王岳也认为，惩罚并非医疗保障基金使用监管的目的，要从体制机制上杜绝医疗机构和医护人员的欺诈骗保行为。

　　征求意见稿还对第三方监管作出规定，明确县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查，对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

　　为何要作出这样的制度安排？邓勇指出，引入第三方机构，将医疗保障基金使用监管中的专业性评估事项交予拥有相应专业知识第三方机构处理，可以增强医疗保障基金使用监管评价的客观性和中立性，有效减少医疗保障行政部门工作负担，提高工作效率，形成政府和社会联动的监管体系。

　　邓勇解释说，医疗保障基金使用的监管过程中往往涉及到相关医药服务行为认定以及医疗保障基金使用情况审计等专业性较强的问题，政府医疗保障行政部门可能缺乏相应专业人才，无法进行准确评价，同时处理起来也比较耗费时间，而这些问题又不是医疗保障行政部门的经常性业务，没有必要引进相关专业人才。

　　部分条款亟待细化

　　《征求意见稿》第十五条提出智能监控的监管方式，要求县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式，推广信息技术手段在基金监管领域的使用，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，实现监管全覆盖，提升监管实效。

　　对此，邓勇并不乐观。他指出，目前我国医疗事业的数据建设还处于起步阶段，医疗机构和监管部门往往各自为政，缺乏沟通协调与信息共享，无法对这些数据进行有效利用。

　　邓勇建议，加强数据管理和数据建设，对现有的医疗数据和医保数据进行整合，推动各医疗机构和监管部门的数据分享和连通，真正实现监管全覆盖，提升监管实效。

　　专家普遍认为，《征求意见稿》亮点纷呈，条例的出台对于加强医保基金的监管意义重大，但其中还有不少条款亟待细化。

　　“涉及举报奖励条款和骗保行为界定亟需细化。”王岳指出，《征求意见稿》要求县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励，但对举报人如何奖励和奖金来源都没有作出明确。

　　王岳建议，医疗保障行政部门从没收违法所得或是违法罚款中，取出部分金额作为奖金奖励举报人。

　　此外，要进一步区分界定骗保是医生个人还是医院机构行为，如果是医院的要求，那就要追究管理者的责任。医疗保障行政部门根据违法违规情形，有权作出责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单等处罚决定，对于被处罚者而言，在受到处罚后如何寻求救济则应当予以明确。